Formulario de Reclamación para la División de Riesgos Especiales

Descargar formulario para Reclamaciones

Como Presentar una Reclamación

Para presentar una reclamación, descargue este formulario. Complete todas las secciones, y luego envíenos el formulario y todas las facturas médicas desglosadas:

Vía Correo Postal: AIL SRD
PO Box 50158
Indianapolis IN 46250

Vía Correo Electrónico: claimsSRD@ailife.com

Via Fax: (317) 849-2793

Tramitamos las reclamaciones dentro de un periodo de 30 días después de haber sido presentadas.

Para ayudar a agilizar el proceso, favor de seguir los siguientes pasos:

Envíenos su reporte de reclamación tan pronto como sea posible después del incidente.

Aunque no haya recibido las facturas, el hecho de mandarnos un formulario de reclamación nos permite revisar dicha reclamación y contactarlo en caso de requerir información adicional.

Llene el reporte de reclamación en su totalidad.

Asegúrese de completar todas las seis secciones. El formulario DEBE firmarse por el director de campamento, un acompañante, o un líder de grupo del asegurado que NO TENGA PARENTESCO CON EL PACIENTE.

Envíenos los informes médicos (facturas desglosadas) tan pronto como sea posible.

Requerimos la “factura desglosada” que muestre los códigos de diagnóstico y de los tratamientos. Probablemente tenga que contactar al proveedor de servicio médico para obtener esta factura detallada. No confíe en que el centro médico nos hará llegar la información.

Envíenos toda la información requerida para el reembolso de las facturas pagadas.

Si usted o el paciente ya han pagado los gastos, conserve las copias de los recibos. Mándenos la siguiente información:

  • Nombre y dirección de la persona a quien se hará el reembolso
  • Comprobante del pago –recibo de pago, recibo de tarjeta de crédito o un cheque cancelado
  • Recetas médicas: Debe contener el nombre del paciente, el número del farmacéutico, el nombre del medicamente, y el precio
  • Tratamientos/Citas: Factura desglosada en la cual se muestren los códigos del diagnóstico y de los tratamientos, así como el monto facturado
  • Incluya una Explicación de los Beneficios si un proveedor de seguros personal ha pagado la reclamación

Sabemos que la secuela de un accidente puede ser un momento muy estresante y confuso. Si tiene alguna duda que no haya sido respondida en las Preguntas Frecuentes a continuación, por favor no dude en contactarnos.


PREGUNTAS FRECUENTES para Reclamaciones

Los formularios de reclamo o facturas detalladas se pueden enviar por correo, por fax al 317-849-2793 o por correo electrónico a ClaimsSRD@ailife.com. La dirección postal es:

AIL Claims
P.O. Box 50158
Indianapolis, IN 46250

La División de Riesgos Especiales de AIL reembolsará los gastos médicos elegibles que estén directamente relacionados a la lesión inicial hasta los límites de la póliza. Hay algunas limitaciones razonables. Por ejemplo, medicamentos que no requieren receta médica, suministros médicos, equipo médico durable, pérdida de ingresos, y cuotas que no son elegibles para reembolso. Se requieren los recibos / las facturas desglosadas para presentar todos los cargos. La División de Riesgos Especiales de AIL contactará al asegurado y al titular de la póliza cuando los beneficios de la póliza se hayan agotado.

Se puede acudir a cualquier profesional médico certificado o centro médico. La compañía sugiere clínicas, consultorios, y otros centros del cuidado de la salud urgentes para lesiones que no pongan en peligro la vida del lesionado. Se pueden utilizar las salas de emergencia de los hospitales cuando no haya ninguna otra opción disponible. Los servicios quiroprácticos requieren ser prescritos por un médico familiar o un centro de atención de urgencias. Hay algunas limitaciones y exclusiones para los servicios quiroprácticos.

Proporcione el formulario de reclamación a la compañía dentro de los 20 días de tratamiento, pero no más de 90 días después de haber finalizado el evento cubierto. La presentación inmediata de un formulario de reclamación facilita la comunicación entre el titular de la póliza, el paciente y los proveedores médicos. Las facturaciones desglosadas se deben entregar dentro de un año a partir de la fecha de la lesión o enfermedad. Los gastos médicos elegibles deben ser enviados a la División de Riesgos Especiales de AIL dentro de un año a partir de la fecha del tratamiento.

Las facturas desglosadas y los recibos que hayan sido pagados se envían con el nombre, la dirección, el teléfono, y el correo electrónico del individuo que recibirá el reembolso. Si no hay otras indicaciones, AIL realizará el reembolso al proveedor del servicio médico.